▋術前狀況

于先生是一位年約60歲的倉儲物流業者，下顎長期配戴活動假牙，但是疼痛難耐，無法好好進食。而且活動假牙也加速了下顎後牙區的牙脊吸收，讓下顎呈現非常大的 curve of spee 以及近乎 100% 的深咬。

▋治療計畫

若不犧牲現有齒列以全口重建的方式處理，就必須在兩側下顎後牙區做大範圍的垂直骨增高 (V-GBR)，並利用植體式固定假牙提高 occlusal vertical dimension (OVD) 後，將所有保留牙齒的贋復物重作或新增上去，以配合新的 OVD 及咬合。預計最少的手術次數是 V-GBR 兩次、植牙兩次、軟組織手術兩次，總共六次，再加上後續假牙贋復的所有流程與費用，都讓患者感到害怕與絕望。

我們的核心價值是 immediate function，且治療過程盡可能 less pain, less suffering and less complications。因此我們建議患者採用一日全口重建，馬上建立植體式的固定假牙。

（術前的斷層掃描影片請參考留言區）

▋手術導板要謹慎使用

許多人以為這樣的案例應該做個手術導板才會精準，但像這個案例，因為骨頭非常的窄，會有兩個情況發生：

1. 導板的穩定性不會太好 (尤其下顎導板的穩定性更差)

2. 骨頭幾乎都是 cortical bone，因此當 drill 透過導板後，可能會因為在骨頭中到舌側與頰側骨板密度不同，而有所偏斜。

在這樣的案例中，善用患者本身的解剖特徵去定位，感受骨頭在頰側與舌側的軟硬差異，靠自己的手去調整 drilling 的方向，其實才是可以精準將植體放到定位的方法。

▋涵威醫師的放植體秘訣

放置植體前 齒槽骨要調整成近乎平面！

這樣才能製造出相對好清潔的組織－假牙交界面。如果每一隻植體的 level 都不等高，這樣將來組織－假牙交界面就不會是一個平面，而是一個有高低起伏的面，徒增清潔困難，也為將來的併發症埋下未爆彈，不可不慎！

▋關於深咬的全口重建

基本上全口的 implant support 固定假牙不建議深咬的咬合設計，因為前牙 anterior guidance 時會受太多側向力不利於植體。

因此我們設計要提高 OVD 來改善深咬的問題。

▋需要注意到舌頭的空間

在做下顎長期缺後牙的患者，需要注意到舌頭的空間，如果患者舌頭很大，須注意後牙排牙的位置不能太舌側（有些情況需要排到 cross bite），可以在術前先告知患者，假牙裝上去後舌頭空間會稍微改變，需要時間適應。

▋術後追蹤

三年後拆下假牙做清潔，軟組織穩定，僅有些許結石附著於 abutment 旁邊。

（術後兩年的斷層掃描請參見留言區）

▋結語

在這樣的案例當中，看似不困難，但是從深咬的調整改善與假牙的咬合設計，都需要手術醫師與假牙醫師端的緊密溝通與配合。

另外在下顎骨最大的挑戰就是又硬又薄的骨頭，這是最容易因為大意而失敗的案例。此案例演示在沒有任何導板或導航的情況下，依然可以將植體置於很精準的位置，並達成 immediate function。

清楚辨識解剖構造、因應鑽骨的手感隨時進行鑽骨軸向的調整，保持理想的置入扭力值(注意勿過大)，其實是在困難案例中安全下莊的必要條件。

下顎植牙三大殺手：over heat, over torque and mandible fracture 不可不慎！