李俊瑩醫師

【All-on-4 treatment concept

進階手術技巧 Trans-sinus tilted implant的應用（上）】

▋前言

All-on-4 treatment concept 應用在全口少牙或無牙患者已數十年歷史，成效廣為人知，也大幅提升患者術後滿意程度。根據國外文獻 2017 年發表之 Systematic review 統計結果，2年 All-on-4 植體存活率為 99.8%，統計之植體存活率最長有到 10 年時間，總計 24 篇期刊，共收集 11743 植體數量，植體存活率 94.8~100% 不等。由此可知，All-on-4 treatment concept 是具有足夠證據力的一種手術術式。

▋專為亞洲人打造的植牙流程

根據每人臨床狀況及各國風土名情不同，李醫師診所有別於 Paulo Malo 教授所提出的Malo Clinic protocol，分類較為簡略，因而提出一套屬於亞洲人種的流程，稱作 Imperial clinic surgical protocol(Fig.1,2)，其重點在於減少 cantilever 造成的植體失敗，也減少使用較侵入性手術的作法，其精神在於以最少的手術傷害達成假牙立即乘載及長期穩定性。如果第一大臼齒區骨質足夠，依然可以傳統做法打六支直立式植體 (Axial implant)。

▋後牙需要有至少 4mm crestal bone height

使用 tilted implant 除了增加 A-P spread 並減少 posterior cantilever 外，因使用較長的植體能與較多皮質骨接觸，而能承受較大的咬合力量。除了應用在 All-on-4 treatment concept 外，在部分後牙多顆缺牙也可善用此項技術省去鼻竇補骨的辛苦。根據Queridinha BM. 2016 年文獻五年統計也有 96.7% 成功率。

Enrico L. Agliardi 於 2015 年提出部分後牙缺牙 Trans-sinus tilted implant 分類 (fig 3) ，建議 tilted implant 需要有至少 4mm crestal bone height，及 4mm apical bone 才能讓 Trans-sinus tilted implant 足夠穩定，李醫師也是建議至少 4mm crestal bone height 成功率會上升許多 。然而，於全口植牙患者，後牙區骨量更少時，須準備顴骨植體 (zygoma implant )的介入。若患者對顴骨植體接受度不高，可改使用 Trans-sinus tilted implant 或 pterygoid implant 以傷害較小方式達到相同效果。

▋Trans-sinus tilted implant應用

Trans-sinus tilted implant(fig.4,5) 相較原本 Tilted implant 作法更為 technique sensitive。在手術過程中要成功達到足夠primary stability通常只有一到二次機會，操作者必須要有足夠的經驗才會成功。

根據 2013 年 Paulo Malo 發表的文獻，於 70 名患者施行 All-on-4 treatment concept with immediate loading，共 83 支 trans-sinus tilted implant，其三年存活率為96.3%。在 Marginal bone resorption 部分，straight implant , conventional tilted implants 以及 tans-sinus tilted implants 之間則沒有顯著差異。

施行 Trans-sinus tilted implant 技術時，使用導引式植牙手術 (Guided surgery) 可以減少人為失誤，但其缺點是植入植體時手感會比較差，較不易察覺誤差改變植入策略。同時，也會因為 anterior sinus wall 的阻力，植體較易滑入鼻竇腔喪失植體初級穩定度。因此李醫師認為使用導引式植牙手術之前，必須有free hand手術技巧為基礎，以便立即改變植入策略。

▋李醫師 free hand technique 小訣竅

• 手術技巧一：打開側窗，翻開鼻竇粘膜，利用拔牙窩軸向或導引手術找尋正確傾斜角度。

• 手術技巧二：以親眼直視方式，確認植體能順著備孔方向前進，避免滑入鼻竇腔。

• 手術技巧三：了解植體特性，根據植體根尖直徑備孔

• 手術技巧四：鼻竇腔回填骨粉，萬一未來植體需要重植，可用粗的植體置入即可。

• 手術技巧五：要預備 zygoma implant 或 pterygoid implant救援，必要時三隻植體先受力，等待植體骨整合後接出。

如果有些患者不適合做 Trans-sinus tilted implant，或是評估後有較高的風險術中喪失初級穩定度，要預備 zygoma implant 或 pterygoid implant 當做解救方案。

或其餘三隻植體穩定，也可先用三隻植體支撐假牙，在患者咬合力較弱的情況下仍有機會可以立即乘載，唯獨只靠三隻植體支撐的假牙較易斷裂，咬合力過度集中植體失敗的風險比較高，患者術後滿意度也會因為單側咬合調整而變差。

▋Trans-sinus tilted implant 臨床應用實例

患者年事已大，患有乳癌接受過治療已穩定，糖尿病已控制穩定。Low smile line，骨質較鬆軟。透過 tilted implant 搭配 All-on-4 treatment concept 方式完成治療。

▋植體的選擇

植體的選擇在 Trans-sinus tilted implant 應用上格外重要，必須能 bi-cortical fixation。下列以 Nobel Biocare 產品為例，NobelSpeedy Φ4mm 植體根尖直徑為 2.2mm。 Φ5mm植體根尖直徑為 2.0mm。

故可以藉由備孔 under preparation 來達到初級穩定度。若是使用 NobelReplace® Conical Connection 植體，根尖為round apex 直徑 2.56mm，必須要擴更大根尖鑽孔才有機會卡住，其穩定度較差，也因為 NobelReplace 最長植體長度僅16mm，臨床上較不實用。自攻性強的植體，如 NobelActive，可以達到相當高的植體穩定度，但會有切削過頭導致穩定度喪失的風險，且植體頭部腰身內縮的特性，較無法善加利用齒槽骨皮質增加穩定性。(Fig.6)

▋結語

Trans-sinus tilted implant 與一般傾斜植體存活率相當，也較顴骨植體侵犯性小，故可以將其應用在 All-on-4 treatment concept，同時也節省成本及費用。唯獨 technique sensitive，最好有顴骨植體當做備案，同時對植體特性也需要有相當程度了解，才能提高施行成功率。如果已經不幸已經造成鼻竇穿孔（oroantral communication），建議埋入植體等待骨頭癒合後再行二階接出假牙，減少未來造成 sinusitis 的風險。

除了由後往前打 Trans-sinus tilted implant 之外，由前往後打的tilted implant，也就是 Pterygoid implant(Fig.7) 也是另外一種可行的方式，2023 年系統性文獻回顧 10 篇 article ，總計 911 隻植體，累積 95.5% 成功率。由於 pterygoid plate 鄰近 pterygoid plexus 及 maxillary artery 分支，術中迷路較易意外出血，風險因此較高。植體位置較後方，患者也較不易清潔。在有對咬牙時也較不易取模製作。

因此，李醫師不主張將 pterygoid implant 納入後牙區植體支撐首要考量。詳細 pterygoid implant 知識細節，敬請期待李醫師與大家分享吧～