在terminal dentition or edentulous ridge，若要避免bone graft & soft tissue graft等多次手術及等待空窗期，且做到immediate function，從植體設計時就應該要思考PATZI implant protocol。 P: pterygoid implant; A: Anterior or axial implant; T: Tilted implant or Trans-sinus implant; Zi: Zygoma implant。尤其是解剖構造上挑戰較多的上顎骨，常常需要把所有能用的武器都放上去，才能成就一個案例。

此案例是一位50多歲女性，體型偏小，張口度不大，且只需要重建上顎。這種情況下並非是zygoma implant的理想案例。所以在設計植體的時候，就要盡量以zygoma implant以外的方法做嘗試，除非完全沒有機會才會考慮zygoma implant。在AP Spread要盡量加大的情況下, #15的位置我們必須要使用trans-sinus implant，其它位置可以使用tilted implant來處理。

Trans-sinus一直是大多數醫師比較有障礙的選項，因為不管做sinus crestal approach，或是lateral window approach都是從底部而上去elevate sinus membrane，但是trans-sinus implant的sinus preparation是斜角的，最主要需要打開anterior wall(我稱之為trans-sinus大三角,圖上黃色線條)。再來就是植體的定位，如果是free hand，一定要把sinus preparation好了之後，再決定路徑與骨脊進入點; 若是用動態導航則是術就計畫好植入路徑，按照輔助進行即可。

這個案例因為先前是雙側maxillary sinusitis，轉診ENT做完FESS(functional endoscopic sinus surgery)後三個月左右，感染解除了，留下增厚的鼻黏膜。做sinus membrane剝離的時候發現相當困難(沾黏很緊)，我就用surgical curette做剝離。我們將sinus membrane剝離出一個三角形(anterior-inferior-membrane)的空間後，放入膠原蛋白保護sinus membrane，就可以開始植體的置入。因為植體會穿入鼻竇，所以從crestal開始鑽，會有緊—鬆—緊的手感。第一層crestal bone是緊，進去鼻竇後會鬆，接著頂住第二層cortical bone開始鑽又會緊。如果沒有這樣的手感，要盡快確認路徑與角度是不是錯誤，做出修正。建議靠nasal cavity這邊cortical bone的under preparation要比crestal site多，比較容易得到primary stability(apex位置不要鑽太寬!!!)。

放入植體時，要確認植體的apex有進入第二層cortical bone，不然就會原地空轉。鎖到定位，確認扭力後就完成置放。接著將sinus cavity中用骨粉補滿(若是有卡住至少8mm以上的bone可以不用補)。這個案例中頭尾兩端都大概卡住2mm骨頭而已，所以有補bone graft。

另外就是植體的選擇了。市面上可用於trans-sinus的系統相當有限，最主要就是長度的問題。此案例是瘦小女性，植體長度15mm。若是體型大一點的患者或是男性，20-25mm長的植體是常態。再來就是植體的設計要以engagement為主要穩定度來源，比較有機會得到好的primary stability。當然apex直徑與implant body的直徑比也有學問。太多細節了，有興趣的醫師，我們課堂上慢慢說好了!

以下為術後照片與X光